DR. CARLOS BATILLANA

Hace unas horas me llego el siguiente correo de parte de la Sociedad Peruana de Nefrologia:

"Tenemos la penosa noticia de comunicarles el sensible fallecimiento de nuestro querido amigo y distinguido miembro Dr. Carlos Battilana Guanilo, acaecido el día de hoy.

Sus restos son velados en la Iglesia Virgen de Fatima en Miraflores.
Ref. Frente al Colegio Médico.

La Junta Directiva en pleno expresa su hondor pesar por la partida de tan distinguido miembro y amigo.

SOCIEDAD PERUANA DE NEFROLOGIA"

Dr. Carlos Batillana Guanilo

Médico Cirujano, Doctor en Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Estudios de especialización en Nefrología en la Universidad de Stanford, Fellow del American Collage of Physicians, Director Médico de Laboratorios Roche, Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina.... y tantos otros titulos mas

Escuchar una clase del Dr. Batillana era colosal, los que tuvimos el privilegio de estar alguna vez sentados escuchandolo hablar de nefrologia, conocimos en el a un MAESTRO... pues era una verdadera inspiracion.

EXISTE EL SINDROME ANEMIA CARDIO RENAL?

Es bien conocida por todos, la relación entre ciertas enfermedades crónicas (insuficiencia renal crónica, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal crónica) y la anemia. En todas estas enfermedades juegan un papel fundamental la producción excesiva de citoquinas y leucotrienos que interfieren con el efecto de la eritropoyetina en la medula ósea y en la liberación de hierro por el sistema reticulo-endotelial.

El tratamiento de este tipo de anemias con eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso mejora significativamente el cansancio, la fatiga, el estado nutricional, el ánimo, la función cognitiva y la calidad de vida del paciente con estas enfermedades crónicas.

El 64% de los pacientes con insuficiencia renal presentan insuficiencia cardiaca y la mayoría de estos presentan valores de hemoglobina por debajo de 12 g/dl. A la conjunción de estas tres patologías se le ha llamado síndrome anemia cardiorrenal. Los tres componentes cierran un círculo vicioso en el que cada uno de ellos es capaz de producir y empeorar el resto.

Por lo general la anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca es ignorada, infravalorada, no estudiada y no tratada, a diferencia de la anemia encontrada en pacientes con insuficiencia renal.

La corrección de la anemia en la insuficiencia cardiaca con eritropoyetina subcutánea y hierro intravenoso al igual que en la en la insuficiencia renal, esta asociado con mejoría de la clase funcional de la NYHA y fracción de eyección, reducción en las hospitalizaciones y uso de dosis elevadas de diuréticos y mejoría de la capacidad de ejercicio y calidad de vida.

Transcrito de EXISTE EL SINDROME ANEMIA CARDIO RENAL? Ryan P, Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madrid. España.

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COMERCIO DE ORGANOS

A raiz del Post anterior que invitaba a las personas a inscribirse como donantes de organos, apelando a su espiritu altruista, he recibido comentarios en este blog (por supuesto no los he publicado) y tambien directamente a mi correo electronico en unos casos ofreciendo vender riñones, y en otros casos ofreciendo sumas de dinero para comprar uno.

El problema del comercio de organos radica fundamentalmente en el interes comercial jugando con la vida y la salud de los implicados.

Por un lado, una persona que ofrece un riñon a cambio del dinero que necesita para solucionar algunos de sus problemas, muy probablemente no volvera a hacerse controles medicos para evaluar su funcion renal o si presenta hipertension. No hay manera de hacerle un seguimiento porque generalmente estas transacciones son clandestinas.

En segundo lugar, el receptor de ese riñon, que esta desesperado por vivir desconectado de la maquina de dialisis, no tiene la culpa de que el sistema funcione de esa manera, enfrentando una larga espera en "LISTA" y muriendo literalmente un poquito cada año.

El tercer punto viene por el lado del medico (sea el cirujano o el medico trasplantador), si bien es cierto no podemos apelar a la etica del vendedor, ni a la apremiante necesidad del comprador, SI es imperioso hacer un hincapie en la etica del medico, pues el medico JAMAS debe intervenir en ningun punto de la transaccion entre la pareja donante-receptor, es mas, apelando a la conciencia, no deberia participar en un operativo de trasplante si existe la alta sospecha de que ha habido una transaccion comercial.

La ley de donanacion de organos y tejidos no contempla este comercio, es mas, es un poco complice dada su ambiguedad en los requisitos. No prohibe ni regula la donacion de donantes vivos no relacionados. HAY QUE CAMBIAR ESTO!!!

Si queremos un cambio en la actitud, hay que modificar la ley, reglamentarla adecuadamente y penalizar los actos contrarios.

Paises tercermundistas como India, Pakistan enfrentan el mismo problema que Peru y Colombia en lo que respecta al trafico de organos, pues instituciones internacionales constituidas por medicos especialistas se encargan de conseguir a los donantes de riñones en estos paises para ofrecerlos a receptores del primer mundo a precios 10 veces mayores que los que son pagados a los donantes. Pakistan ha tomado un rumbo peculiar en el sistema legitimizando la donacion de este tipo, pero encargandose directamente de la pareja donante-receptor.

En el Peru, sigue habiendo displiscencia al respecto.

Si no se reglamenta la Ley y no se penaliza, aumentara el trafico de organos, los beneficiados seran los traficantes y los receptores que generalmente son extranjeros, y sobre todo, la cultura de DONACION real, es decir, DONANTES CADAVERICOS, disminuira notablemente, pues a la gente le conviene vender sus organos en vida y dsisfrutar del dinero, a que sus familiares los donen estando muertos, sin ningun beneficio adicional.

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DONACION DE ORGANOS

Mientras sigan habiendo pacientes con Diabetes, Hipertension Arterial y otras enfermedades existiran pacientes en Hemodialisis...

A veces me pongo a pensar si es peor decirle a un paciente que tiene cancer o decirle que dependera de una maquina de hemodialisis el resto de su vida...
Pero existe el trasplante...

Pero no existen los donantes...

Una triste realidad, si todos estuvieramos concientes de la real necesidad de los pacientes con enfermedad renal, cada año uno de cada 5 pacientes que estan en dialisis muere a falta de un riñon de donante cadaverico....

Dona tus organos, inscribete en la RENIEC, en el Hospital, donde sea, hablacon tus hijos, tu esposa, tus padres, diles que quieres salvar vidas de los que no la tienen y siguen muriendo atados a una maquina, descalcificando sus huesos y sobrecalcificando su corazon....

RECICLATE... DONA TUS ORGANOS!!!

ENFERMEDAD ANTI MBG: Insuficiencia Renal Aguda, Caso Clinico II Parte

Respuesta de Insuficiencia Renal Aguda Caso Clinico

Bien.
No hay evidencia de casi nada, tiene todos los elementos para definirlo como un caso de Insuficiencia Renal cronica descompensada, es decir, una falla renal AGUDA sobre un fondo CRONICO.
Pero... es suficiente los antecedentes del paciente para concluir que el paciente es tributario de terapia dialitica en forma cronica?
Existen algunas evidencias:
1.- El cuadro clinico es agudo. Menos de tres meses de evolucion.
2.- La anemia es normocitica normocromica, no hay evidencia de hemolisis intravascular, aunque no se realizaron los analisis adecuados, no habia evidencia de perdidas de ningun tipo.
3.- No existe evidencia de un factor pre renal, ni post renal.
4.- No existe evidencia de toxicidad nefrologica.
5.- El famoso sedimento urinario no dice nada pero.... recordemos que es un paciente anurico, se cateterizo para obtener 5 ml de orina, parece no contributorio.
6.- El infiltrado alveolar bilateral que aparentemente corresponde a un Edema pulmonar no se correlaciona con el AGA que en estos casos deberia estar entre 400 o 500 mmHg, y solo llega a 80, como si se ve en el caso de una HEMORRAGIA ALVEOLAR???, Aunque no habia signos de ella ni evidencia de hemoptisis.
El cuadro no tiene una secuencia logica, pareciera que ocultaba algo mas.

PLAN DE TRABAJO:
1.- Se realiza la primero sesion de hemodialisis por CVC
2.- Se realiza la Biopsia Renal con Guia Ecografica.
3.- Se solicita ANCA
4.- Se decide iniciar Pulsos de Metilprednisolona a razon de 1 gramo por dia por 3 dias.

RESULTADOS:
1.- ANCA MPO Y PR3 NEGATIVOS.
2.- BIOPSIA RENAL.

18 Glomerulos, 3 esclerosis global, 16 con proliferacion extracapilar que ocupa completamente el espacio de Bowman, de tipo celular y necrosis fibrinoide en algunos de ellos. infiltrado intersticial mononuclear abundante, leve esfacelacion de algunos tubulos.

INMUNOFLUORESCENCIA
C3 Negativo
C1q Negativo
IgA Negativo
IgM Negativo
IgG POSITIVO en 10 glomerulos, con depositos de patron LINEAL a nivel del espacio de Bowman y se evidencia disrupcion de la capsula de bowman con depositos fuera del glomerulo en las zonas de disrupcion.

DIAGNOSTICO:
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA
GLOMERULONEFRITIS NECROTIZANTE EXTRACAPILAR TIPO I, POR ANTICUERPOS Anti MBG

TRATAMIENTO.
Luego de recibido el diagnostico histologico se realizo plasmaferesis por tres semanas 3 veces por semana, con mejoria del cuadro. No llego a independizarse de dialisis.

Con esto trato de poner de manifiesto que ante una evidencia negativa en los analisis auxiliares (sedimento de orina, ANCA negativos) si no tenemos una certeza en la etiologia es preferible biopsiar e inicia tratamiento empirico.

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: CASO CLINICO

Una de las tareas del nefrologo es la correcta aproximacion a un paciente renal. Existen muchos recursos que pueden ayudarnos al correcto diagnostico, sobre todo en los casos cronicos. Pero cuando el cuadro es agudo, ademas de los elementos diagnosticos los cuales pueden desorientarnos mas que orientarnos... el nefrologo debe confiar en su intuicion.

Aqui va el caso:

Paciente varon de 74 años de edad, obesidad morbida, intolerancia a la glucosa por (TTG anormal) desde hace 3 años, HTA desde hace 30 años.
Basales: Urea 35 mg/dl. Creatinina 1.1 mg/dl. Hemoglobina 12 mg/dl.
Es transferido por un cuadro de dos semanas de evolucion caracterizado por edemas, oliguria y elevacion progresiva de los nitrogenados.
Se interrogo sobre episodios de diarrea, vomitos, deshidratacion, drogas inusuales (habitualmente consumia enalapril 20 mg/d, ASA 81 mg/d omeprazol 40 mg/d)intoxicaciones,etc.
Al examen lucia disneico, abotagado, edematoso, ingurgitacion yugular, no toleraba el decubito. PA 160/100 mmHg, FC 120 x', FR 34x'
Los pulmones ventilaban adecuadamente con leve disminucion del MV.
RCR normofoneticos, taquicardicos, no soplos, no frote pericardico.
Edema generalizado +++/3+
Rx Torax: Infiltrado tipo alveolar a nivel de ambos campos pulmonares, en "alas de mariposa"
Ecografia Renal: Tamaño 95 x 55 mm Corteza 17 y 14 mm respectivamente, no hidronefrosis.
Urea 199 mg/dl, Creatinina 9.2 mg/dl, Hemoglobina 7.1 mg/dl VCM 100 HCM 30fl.
En completa anuria, por lo que fue necesario cateterizar la vejiga para obtener una escasa muestra de orina con: Leuc 2 a 3 xC, Hematies 2 a 3 xC, Alb trazas, Hb (-)
AGA: pH 7.28 HCO3 16 pCO2 24 pO2 100 (FiO2 100%) AaDO2 (Gradiente) 80

PREGUNTAS PARA LOS RESIDENTES:
1.- Que tipo de Insuficiencia Renal parece ser?
2.- Que opina de la hemoglobina en este tipo de paciente?
3.- Que valor se le puede dar al sedimento de orina?
4.- Que analisis inmunologicos sugeriria?
5.- Realizaria una Biopsia Renal al paciente?
6.- Que opina de la placa radiografica y del AGA?

El paciente ingresa a Hemodialisis de apoyo.

PREGUNTAS PARA LOS NEFROLOGOS:
1.- Cual es la impresion Diagnostica?
2.- Esta indicada la Biopsia Renal?
3.- Analisis Sugeridos

Click Aqui para ver el resultado del caso clinico.

DE LA BIOPSIA RENAL AL SEDIMENTO DE ORINA

Desde hace mas de 100 años, los nefrologos nos hemos avocado al estudio de las enfermedades renales examinando al paciente, su presión arterial, sus edemas, el color de su piel, su aliento, su volumen urinario...hasta que alguna vez a alguien se le ocurrió: ¿y por que no examinamos la orina?

Luego comenzaron los estudios de histología renal, comparando los análisis de orina con la histología de pacientes que habían fallecido con sindrome nefrítico, y así surgió la frase harto conocida por todos: "UNA BUENA LECTURA DE UN SEDIMENTO URINARIO ES EQUIVALENTE A UNA BIOPSIA RENAL"

Pero luego vinieron los análisis serologicos para las enfermedades inmunologicas, y luego las tinciones especiales para la histologia, y luego los marcadores con anticuerpos monoclonales, la IFI y otros estudios que el buen amigo del nefrologo el "Sedimento de orina" fue siendo dejado de lado cada vez mas y mas y por mayor cantidad de nefrologos, mas, cual fiel cachorro siempre lo tuvimos presente cuando lo necesitabamos para una primera impresion, pero no lo analizabamos como se merecia, el estudio del sedimento siempre estuvo a nuestro lado.

Estos días estuve con el Dr. Fogazzi, en el Ospedale Maggiore Policlinico de Milano (Italia) quien desde hace mas de 20 años viene realizando estudios acerca del Sedimento urinario. Cuenta que en sus años mozos, aun siendo residente sus maestros quedaron un tanto extrañados de que se dedicara ala investigacion del sedimento urinario.

El Dr. Fogazzi, junto con el Dr. Ponticelli publicaron en 1999 la segunda edición de su libro " Handling the Urinary sediment" y van camino a la 3° edición que probablemente se publique en Setiembre de este año.

Y ciertamente, si los análisis serologicos, inmunologicos, marcadores e Inmunofluorescencia han ido en incremento en favor de los estudios histológicos, pues el sedimento urinario no se quedo atrás, pues ahora se cuenta con Microscopio de contraste de fase y aquellos implementados para luz polarizada, que ciertamente, aquella frase milenaria del siglo pasado....SIGUE VIGENTE.

Hoy los hospitales se están equipando con Citometros de flujo para leer el sedimento urinario los que con mayor exactitud pueden determinar no solo la cantidad exacta de un tipo celular, sino tambien si los hematies son dismorficos o isomorficos, pero aun para ello se necesita un personal especializado en la correcta lectura de las graficas de concentracion... Otro de los metodos es el realizado con un equipo computarizado para la lectura del sedimento mediante la visualizacion de imagenes. Este equipo puede llegar acleer mas de 100 muestras por hora. El Hospital Policlinico de Milan cuenta con este instrumento y solo descartan los negativos, pues aquellos que son catalogados como positivos son EXAMINADOS DIRECTAMENTE POR EL NEFROLOGO. Aun asi, este sistema es tan cosotoso que solo algunos hospitales del pais lo tienen, mientras tanto, la gran mayoria de los hospitales siguen con el rutinario sistema del examen microscopico de orina , y esta bien, pero no hay mejor cosa que un nefrologo recolectando de manera adecuada, centrifugando, preparando y leyendo un sedimento urinario cuando el diagnostico entraña dudas y la biopsia demorara mas de un par de días.

Y como dice el maestro Fogazzi... No es lo mismo ver hematíes dismorficos con microscopio de luz que con contraste de fases. Entre sus principales e historicos diagnosticos se encuentra un paciente con Insuficiencia Renal Aguda por una enfermedad por Deficit de ADRP solo examinado el sedimento y encontrando un tipo de cristales a la luz polarizada.

Equipar un minilab para la evaluacion de sedimento de orina con un buen microscopio (con Contraste de fases y luz polarizada)no llega a los 1000 Euros, asi que es cuestión de inversión.

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